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産科医療補償制度の再発防止に関する報告書（２）
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/outline/preventreport.html
が公表されたのでさっそく開いたものの、過去に接した色々なケースを思い出したり、自分のことと引き比べたりしていろいろ考えてしまい、スムーズに読めなかった。
私のときは、予定日すぎて誘発の入院日が決まっていたのにその前日だったか、前駆陣痛でうっかり入院して、そのまま予定を早めてプロスタ１日＋オキシトシン２日の３日がかりの誘発をスタートしたものの、プロスタ６錠済んだところで、生理痛以下レベルの痛みしかなかったのに、いきなり遅発一過性徐脈が出て、緊急帝王切開になって、羊水は混濁してた。アプガー何点とかまで聞いていないけど、結局は蘇生措置の必要もなく、普通に経過して無事だったのだけど。
なまじＣＴＧ読めるものだから、遅発一過性徐脈が出たときにはギョッとしたよね…。ナースコール押そうかと思っている間に、助産師がさりげな〜い風にやってきて（遅発です大変です！って来るわけじゃないんだなそりゃそうだよな、とすごく印象に残った）、様子を見られているあいだに遅発がもう一発出て、もう切ろうってことになったのよね。
過去に接したケースでは、プロスタ中は分娩監視装置を継続装着していないスタイルが複数あったし（今は違う運用になってると思いたいけど）、自然に発来した陣痛であればあのレベルでは自宅で待機の段階だったから、遅発が見いだされて切って出してもらえたのは幸運だった。幸運じゃない可能性の方が高かったのだと思う。
そんなことを考えてしまう、どこでも誰の身でも起きうる不幸なケースもあれば、反面、許すまじなケースもあり、ざわざわした読後感がおさまらなくて、こんな記事となりました。